Equipo de Profesionales de la Sección Trasplante Reno-Pancreático del Hospital Privado

Coberturas Médicas

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Servicio de Trasplante Reno-Pancreático
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¿A quienes afecta la nefropatía diabética?

La diabetes es un problema que afecta aproximadamente al 6% de la población. Las complicaciones de la diabetes incluyen retinopatía, nefropatía (estas dos englobadas dentro de la microangiopatía diabética), vasculopatía y neuropatía. Estas complicaciones se dan particularmente en el caso de la Diabetes Mellitus Insulino Dependiente (DMID), comenzando generalmente dentro de los 15-20 años posteriores al diagnóstico. La diabetes es la principal causa de ceguera en adultos, la causa número uno de amputaciones e impotencia sexual, y es una de las principales enfermedades crónicas de la niñez.

Un 35% de los pacientes con DMID desarrollan nefropatía, siendo la diabetes la principal causa de nefropatía en pacientes en diálisis en el occidente. Es, también, el principal diagnóstico entre los pacientes adultos en lista de espera para trasplante renal. La incidencia de diabetes prácticamente se duplica anualmente como causa de nefropatía terminal entre los pacientes en diálisis.

Hasta principios de los ’80, las alternativas para este tipo de pacientes eran dieta, ejercicio e insulina exógena. Hoy contamos con una opción poco conocida incluso entre los profesionales de la medicina. Se trata del trasplante renopancreático, un procedimiento de elección para los diabéticos en diálisis en el Primer Mundo; Sin embargo, en Argentina todavía este tratamiento no es considerado como una opción terapéutica válida en este grupo de pacientes.

¿Cuáles son las indicaciones del trasplante renopancreático?

El paciente con diabetes tipo I en diálisis es candidato a este procedimiento salvo que exista alguna contraindicación. Está ampliamente probado que el trasplante renopancreático ofrece una sobrevida al paciente que duplica la del trasplante renal aislado de donante cadavérico, principalmente debido a que prolonga la sobrevida del graft renal, debido a que lo “protege” de las hiperglucemias.

Adicionalmente, el trasplante renopancreático ha probado ser el tratamiento que más eficientemente y durante más tiempo mantiene un estado de euglucemia fisiológica en el receptor (el cual se produce desde el momento mismo en que se revasculariza el órgano durante la cirugía de implante) hasta 13 años luego del trasplante (y es de esperar que este número aumente a medida que el seguimiento de los pacientes transplantados en las últimas dos décadas continúe). Esto trae como consecuencia un detenimiento en la progresión de las complicaciones secundarias de la diabetes, y aún una regresión de las mismas en trasplantes renopancreáticos que han funcionado por períodos prolongados de tiempo (7 años o más).

Es muy importante recalcar que, además, está creciendo en el mundo la indicación del trasplante renopancreático en un grupo seleccionado de diabéticos tipo 2 en diálisis, con resultados equivalentes a los obtenidos con el trasplante en diabéticos tipo 1. De hecho, algo más de un 5% de todos los pacientes trasplantados de páncreas en el mundo son diabéticos tipo 2.

¿Cuáles son las contraindicaciones para este trasplante?

Un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos de trasplante, nefrólogos, diabetólogos, asistentes sociales y psicólogos realizará la evaluación pre-trasplante y decidirá la colocación del paciente en lista de espera. Fundamentalmente la enfermedad coronaria y/o vascular periférica sintomática (vasos ilíacos y femorales) activas son contraindicaciones para el trasplante. La edad es una contraindicación relativa, pero en general se considera que el límite son los 50 años de edad. Otras variables a considerar son la presencia de obesidad (Índice de masa corporal menor a 30), el adecuado soporte social y económico, ausencia de enfermedades malignas activas o en período de recidiva, ausencia de infecciones activas, ausencia de problemas psicológicos significativos y ausencia de enfermedad hepática crónica activa.

¿Cuáles son los beneficios del trasplante renopancreático comparado con el trasplante renal cadavérico o de donante vivo aislado?

Como se expresó anteriormente, el trasplante renopancreático ha probado prolongar la sobrevida del graft renal y del paciente comparado con el trasplante renal aislado de donante cadavérico. También, si bien la información médica es no controlada en este sentido, el trasplante renopancreático proporciona una mejor calidad de vida comparado con el trasplante renal (tanto de donante vivo como cadavérico).

Respecto del trasplante renal donante vivo, éste tiene la gran ventaja de sacar al paciente de diálisis rápidamente; tratamiento que aumenta la morbimortalidad hasta cuatro veces en este grupo de pacientes en lista de espera, comparado con otros con diferente etiología de su insuficiencia renal. Esto ha hecho que en los EE.UU., donde la tasa de donantes vivos renales es hasta cinco veces superior a la de Argentina y como contrapartida los tiempos de espera en la lista de trasplante renopancreático son prolongados, los médicos se hayan paulatinamente inclinado hacia el trasplante renal con donante vivo en los pacientes diabéticos, para luego ofrecerles un trasplante pancreático post-renal. Esta realidad no se aplica por el momento a nuestro país: dado que la cantidad de pacientes en lista de espera para trasplante renopancreático es tan reducida, los tiempos de espera en la misma rara vez superan los 6 meses, lo cual aproxima a este tipo de trasplante al de riñón con donante vivo en cuanto a tiempo de espera y supera ampliamente al del trasplante de riñón aislado con donante cadavérico.

¿Qué resultados se han obtenido con este procedimiento?

Los últimos datos expresados por el Registro Internacional de Trasplante de Páncreas -IPTR, por sus siglas en inglés- en su página web muestran sobrevidas del graft pancreático de casi el 80% a los 3 años, y sobrevidas del paciente de alrededor del 90% en un igual período de tiempo

¿Existen otros tipos de trasplantes pancreáticos además del renopancreático?

Además del trasplante renopancreático, existe el trasplante de páncreas post-renal, que es el trasplante de páncreas como órgano aislado en un paciente que ya ha recibido previamente un trasplante renal También existe el trasplantes de páncreas aislado, que es el que se realiza con menor frecuencia, y está destinado a pacientes con DMID que tienen una función renal buena (con un clearance de creatinina generalmente mayor a 60 ml/minuto), pero que con una diabetes muy lábil o descontrolada a pesar de seguir un tratamiento estricto, y/o en pacientes con complicaciones diabéticas secundarias severas (como por ejemplo hipoglucemias asintomáticas que desencadenan frecuentemente en el coma o propician el desencadenamiento de accidentes, etc.) o con un rápido empeoramiento de las mismas.

¿A qué se debe la baja indicación de este tipo de trasplante en nuestro país, pese a sus ventajas?

Esto probablemente se deba al desconocimiento por parte de los médicos que tratan a los potenciales receptores de este trasplante (principalmente nefrólogos y diabetólogos) de la disponibilidad de esta opción terapéutica en nuestro medio local, o que probablemente consideren que es un tratamiento con una elevada morbimortalidad, concepto que quedó en la conciencia de los médicos a partir de los no tan buenos resultados alcanzados con este trasplante hasta la década pasada. Es importante destacar que ya se han realizado en el mundo más de 25.000 trasplantes de páncreas, y que su indicación ha crecido sobre todo a partir de principios de la década de los ’90, con los mejores resultados obtenidos de la mano de importantes avances en materia de inmunosupresión y técnica quirúrgica, además de la experiencia ganada en cuanto a una mejor selección de los receptores y de los donantes.
Por otra parte, este tipo de trasplante requiere una selección del potencial receptor más exigente comparado con un candidato a trasplante renal aislado, lo cual genera que el número final de candidatos firmes a trasplante renopancreático sea más limitado.

¿Cuál es el lugar del trasplante de islotes de células Beta en el contexto del trasplante de páncreas?

El trasplante de islotes de células pancreáticas es un tratamiento considerado aún en fase experimental en EE.UU. y Europa. Consiste en aislar los islotes de células beta del páncreas e inyectarlos en el receptor con el fin de que estas células se implanten fundamentalmente en el hígado y cumplan la función de secretar insulina. El problema es que se necesitan varios páncreas para juntar un volumen o cantidad significativo de células para que el tratamiento sea efectivo, dado que aproximadamente el 50% de ellas se pierde en el proceso que va desde la procuración del órgano al implante efectivo de las células en el receptor. Y si bien se ha progresado mucho en materia de resultados con este tipo de trasplante, principalmente a expensas de protocolos que optimizan el aislamiento de las células beta y la inmunosupresión (como el protocolo de Edmonton), el porcentaje de éxito del trasplante de islotes es bastante bajo (requiriéndose generalmente varios trasplante consecutivos para lograr la insulino-independencia en el mediano plazo), colocando indiscutiblemente al trasplante de páncreas como el tratamiento más efectivo a largo plazo en cuanto al restablecimiento de la euglucemia.
Además, es el más fácilmente reproducible en los diferentes centros médicos del mundo, dado que para realizar trasplantes de islotes de células Beta es necesario el montaje de un costoso laboratorio, con empleo de complejas y onerosas técnicas por parte de un personal altamente entrenado; mientras que el trasplante de páncreas es realizable en cualquier centro de trasplantes con cirujanos entrenados en el procedimiento y en el manejo postoperatorio.
La principal indicación del trasplante de islotes es quizás en pacientes con una adecuada función renal y con una diabetes muy lábil o descontrolada a pesar de seguir un tratamiento estricto, y/o en pacientes con complicaciones diabéticas secundarias severas o con un rápido empeoramiento de las mismas, que de otra manera serían candidatos a trasplante de páncreas aislado.

¿En qué consiste el trasplante renopancreático?

Primeramente, la selección del donante es bastante rigurosa. En general, deben ser individuos jóvenes (preferentemente menores de 45 años), sin antecedentes vasculares patológicos, estables hemodinámicamente de ser posible sin drogas vasopresoras o con una mínima dosis de éstas, y como ya dijimos, un índice de masa corporal menor a 30, sin antecedentes de infecciones activas, enfermedades malignas o diabetes, y con una excelente función renal. El procedimiento de ablación del páncreas es demandante técnicamente y son muy importantes las características macroscópicas del órgano a la hora de seleccionarlo.
La preparación del órgano en la mesa de banco previo al implante es bastante minuciosa y requiere, entre otras cosas, una reconstrucción de la circulación arterial del mismo rutinariamente.
La cirugía en el receptor comienza implantando el páncreas en la pelvis del lado derecho y en situación intra-abdominal, suturando sus respectivos vasos a los vasos ilíacos del receptor, y terminando con una anastomosis entre el duodeno del páncreas donante y el yeyuno o íleon del receptor. Es muy importante en este momento el aspecto del páncreas luego de la reperfusión. De ser éste bueno, es muy probable que el trasplante vaya a ser exitoso. Cuando esto sucede, las glucemias comienzan a normalizarse inmediatamente luego de implantado el páncreas.
Luego de esto, se cierra el abdomen y se hace una incisión abdominal diferente del lado izquierdo. El riñón del donante se coloca entonces en la pelvis en posición extra-peritoneal (como en un trasplante renal rutinario), anastomosándose los vasos del mismo a los vasos ilíacos externos, y luego realizándose la anastomosis entre el uréter y la vejiga. Generalmente la diuresis es inmediata.
Todo el procedimiento de implante dura unas 6 horas. Posteriormente el paciente es trasladado a la Unidad de Terapia Intensiva, donde permanecerá durante 24 a 72 hs. Generalmente el alta médica es realizada a la semana del trasplante.

¿Qué complicaciones pueden surgir y con qué frecuencia?

La complicación más temida es la trombosis aguda del páncreas, cuya causa es desconocida. No obstante, existen factores -algunos de ellos bien conocidos- del donante, el receptor, el órgano y el procedimiento del implante que pueden contribuir a que esto suceda. Se da en aproximadamente un 5 al 10% de los casos, generalmente dentro de las primeras 24 hs. post-trasplante, y no existe un tratamiento para la misma, excepto la resección del órgano completo. Es por eso que se hace mucho énfasis en el dosaje frecuente de glucemias durante el período post-operatorio inmediato, para detectar la presencia de esta complicación lo antes posible. Cuando es detectada tempranamente, la resección de la glándula pancreática no trae consecuencias para el riñón transplantado, que continúa funcionando normalmente. Las infecciones intra-abdominales o fístulas son bastante raras (1% al 3%).
El rechazo agudo se presenta en aproximadamente un 20% al 30% de los casos durante el primer año post-trasplante y es tratado en forma exitosa en más del 90% de los casos. Y aquí está una de las grandes ventajas del trasplante combinado de riñón y páncreas: como el rechazo agudo afecta por igual a los dos órganos, éste se manifiesta generalmente en forma temprana con un ascenso en la creatinina plasmática, antes de que afecte al páncreas al punto de deteriorar severamente su función endócrina. Gracias a esto es posible tratar el rechazo agudo tempranamente, lo cual se traduce en términos favorables en la sobrevida del páncreas. Esta ventaja no existe para los trasplantes de páncreas después de riñón o de éste órgano aislado.

¿Cuenta el Hospital Privado con experiencia en este tipo de trasplantes?

Se han realizado ya 17 trasplantes renopancreáticos en el Hospital Privado entre noviembre de 2003 y julio de 2007, habiéndose realizado solamente en el año 2006 ocho trasplantes de este tipo (lo cual posiciona al Hospital Privado como una de las instituciones con más trasplantes de este tipo realizados en la Argentina en el año 2006). El Hospital Privado realizó el primer trasplante de este tipo en el interior del país en el año 2003.

Antecedentes

• Década de 1950: El trasplante renal era una opción vedada a los diabéticos, debido a que la cantidad de corticoesteroides (únicos inmunosupresores conocidos hasta el momento) que debían recibir para evitar el rechazo del órgano era tan elevada que tornaba a la diabetes prácticamente incontrolable.
• 1966: Se realizó el primer trasplante de páncreas, en la Universidad de Minnesota (Lillehei y Kelly). El paciente sólo sobrevivió tres meses.
• Década de 1970: Se llevaron a cabo 102 trasplantes de páncreas, con un 6,5% de éxito.
• Década de 1980: Aparece en el mercado el inmunosupresor ciclosporina A, que permitirá obtener mejores resultados con el trasplante de páncreas. Además, se desarrollan diferentes técnicas quirúrgicas principalmente para el manejo de las secreciones exócrinas del páncreas, como el drenaje vesical de las mismas (Universidad de Minnesota), lo cual mejoró significativamente los resultados a expensas de una significativa morbilidad urinaria en el receptor del órgano.
• Década de 1990: Aparecen mejores inmunosupresores y continúa avanzando la técnica quirúrgica. Se hace una selección más apropiada y eficaz tanto del donante como del receptor de páncreas. Se volvió al drenaje intestinal de las secreciones pancreáticas, siendo esta técnica la más utilizada en la mayoría de los centros de trasplante del mundo.
• Año 2000 en adelante: Más avances en inmunosupresión. Hasta el año 2004, ya se han realizado más de 25.000 transplantes de páncreas en el mundo.
  

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